PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA

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La parálisis braquial obstétrica representa la lesión mecánica del plexo braquial, producida por tracción del plexo como complicación del trabajo durante el parto, variando su expresión clínica en correspondencia con la magnitud de la lesión y sus características.

Es importante que los padres estén suficientemente informados sobre las características de esta condición de salud para poder participar activamente en su manejo integral.

Autor: Dr. C. Luis Gregorio Pérez Álvarez

Colaboradora: Dr. C. María Cristina Pérez Guerrero

INCIDENCIA:

Se plantea una tendencia a disminuir su incidencia, al incrementarse la calidad de la atención obstétrica durante el parto, pero algunos reportes relacionan un mayor número de casos, como consecuencia del incremento del sobrepeso de los recién nacidos.

CAUSAS:

De manera general, pueden agruparse en dos tipos: La traumática en el momento del parto y la producida en la etapa intrauterina.

Las primeras relacionadas con los partos distócicos por mala presentación, fetos muy grandes, partos instrumentados o como consecuencia de maniobras intempestivas durante el parto.

En las que puede ocurrir la distensión forzada del espacio entre la cabeza y el hombro al producirse tracción sobre la cabeza con el hombro enclavado en la sínfisis del pubis en la presentación cefálica, o por la tracción sobre el tronco y el cuello con la cabeza enclavada en la presentación pelviana.

Las producidas en la etapa intrauterina, se relacionan con bandas amnióticas o con factores que lesionen el plexo, entre ellos procesos infecciosos por virus, o isquémicos por mal posición.

Clásicamente, se considera que la distocia de hombro y el macro feto son los factores que con más frecuencia se relacionan con el proceso, aunque se reportan casos de etiología no precisada.

TIPOS DE LESIÓN DEL PLEXO: 

Pueden ocurrir diferentes alternativas:

La ruptura de la raíz nerviosa.

El arrancamiento de la raíz de su punto de origen en la médula espinal.

La pérdida de la función, manteniéndose la integridad anatómica, la llamada lesión en continuidad, que tiene una evolución más favorable.

CLASIFICACIÓN: Según los componentes del plexo braquial lesionados.

Tipo brazo superior o Duchenne-Erb: lesión de C5-C6 y ocasionalmente de C7.

Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumpke: lesión de C8-T1.

Tipo brazo total: lesión de C5-C6-C7-C8 y T1.

CUADRO CLÍNICO:

Cuando examinamos al bebé en las primeras 72 horas de ocurrida la lesión, el miembro afectado se aprecia sin motilidad y sin la clásica respuesta al explorar reflejos como el moro.

El brazo asume una postura característica como consecuencia de la parálisis muscular y la hipotonía, a los varios días del nacimiento pueden ser dolorosas las movilizaciones pasivas del brazo como consecuencia de la neuritis postraumática, y palparse una zona de tumefacción en la fosa infraclavicular.

No existen dos parálisis braquiales exactamente iguales, cuando examinamos detenidamente al enfermo, podemos apreciar que existen elementos comunes, pero con una gran variedad de manifestaciones clínicas, especialmente en el grado y distribución de la afectación motora.

Afecta con mayor frecuencia un solo miembro, generalmente el derecho, probablemente por la presentación preferente occipito iliaca izquierda anterior durante el parto, siendo la forma más frecuente la llamada brazo superior por afectación a nivel de C5-C6.

Es necesario realizar una historia clínica detallada que recoja todos los antecedentes del embarazo y el parto y la exploración funcional del miembro superior afectado tanto motora como sensitiva, esta es difícil y requiere de experiencia en el recién nacido por la falta de cooperación de los bebes al examen. 

Tipo brazo superior parálisis de Erb (Duchenne):

Lesión a nivel de los segmentos C5 y C6, o en el tronco primario superior, a veces incluyen en el cuadro clínico la raíz C7. Representa aproximadamente el 50% de los casos.

Pueden lesionarse los nervios axilares, el músculo cutáneo y supraescapular. Los músculos afectados: el supraespinoso y el infraespinoso. Puede asociar además parálisis diafragmática, facial y de la lengua, también en las formas severas se afecta el deltoides, bíceps, braquial anterior y subescapular.

Especialmente, cuando no se realiza un tratamiento fisioterapéutico apropiado, suelen surgir contracturas en rotación interna del hombro que, de persistir, pueden determinar alteraciones en la articulación del hombro.

De forma progresiva mejoran los movimientos dístales y se va localizando mejor la lesión a la zona proximal del brazo.

En los casos severos, al pasar el tiempo se aprecian alteraciones como el acortamiento del miembro superior, la atrofia muscular, la escápula halada, la aducción y rotación interna del hombro.

Además, se asocia generalmente con la limitación de la abducción de hombro, codo semiflexionado y pronado, aunque puede estar extendido y supinado, y complicaciones como la subluxación posterior del hombro y la luxación de la cabeza del radio.

Tipo brazo inferior, Klumpke.

Se lesionan el tronco inferior o los ramos ventrales de los segmentos C8 y TI. Menos frecuente, debuta inicialmente con la parálisis de todo el miembro superior, pero seguida de una recuperación de las zonas proximales y quedando paralizada la musculatura distal inervada por C8 y DI.

Se afectan, entre otros, los flexores del carpo, los flexores largos de los dedos, los músculos intrínsecos de la mano. Al examen se aprecia pérdida del reflejo de prehensión y atrofia de las eminencias tenar e hipotenar; la sensibilidad con frecuencia suele ser normal.

Tiende a tener una postura de flexión y supinación del codo, extensión del carpo, hiperextensión de los metacarpos falángicos y mínima flexión de los dedos.

Es frecuente la debilidad para la flexión y extensión de los dedos por alteración de la musculatura intrínseca y presentan una alteración del reflejo de prensión. Puede estar afectada la sensibilidad en la cara interna del brazo, antebrazo y mano.

Tipo brazo total:

Forma clínica más severa, por suerte menos frecuente, en el que la lesión del plexo es más extensa, generalmente de mal pronóstico de recuperación, se aprecia que al pasar los días se mantiene el brazo péndulo sin respuesta a los movimientos reflejos ni actividad voluntaria, se asocia a fracturas de clavícula.

Otras variantes:

Se describe que pueden producirse lesiones bilaterales que afecten ambos miembros superiores, pero estas son muy poco frecuentes. También se mencionan los llamados síndromes fasciculares donde la debilidad se manifiesta en uno o varios músculos del miembro superior

PREVENCIÓN:

Estas lesiones pueden evitarse optimizando la calidad de la atención obstétrica, especialmente en situaciones como la distocia por mala presentación o por macro fetos. En ocasiones, tratando de reducir la mortalidad, se realizan maniobras traumáticas no justificadas.

PRONÓSTICO:

El pronóstico de estas lesiones varía desde la recuperación completa hasta la presencia de secuelas permanentes en los casos de lesiones severas e irreversibles del plexo. El 80-90 % de los niños obtienen una función normal o cerca de la normalidad. Aproximadamente entre un 10 % a un 20 % de los afectados presentarán secuelas invalidantes permanentes que pueden dificultar su plena integración social.

Son factores a considerar para el pronóstico:

• El inicio precoz del tratamiento rehabilitador

• Naturaleza del daño (avulsión o ruptura).

• Extensión del daño (lesión del plexo superior, inferior o completo).

• Signos de recuperación de la capacidad funcional en los primeros tres meses.

• Complicaciones asociadas, fracturas, ensombrecen el pronóstico.

• Buena calidad y sistematicidad en la realización del tratamiento fisioterapéutico, factor favorable a la recuperación.

• Una recuperación completa será posible si la flexión del codo (bíceps) y la abducción del hombro (deltoides) se recuperan antes de los dos meses de edad.

• Si se recuperan más allá de los cuatro/cinco meses, la recuperación puede ser funcional, aunque en ocasiones sea incompleta.

TRATAMIENTO

El manejo de la parálisis braquial obstétrica requiere de un equipo multidisciplinario.

Una vez diagnosticada la afección se impone el inicio precoz del tratamiento, su principal objetivo es mantener al máximo la integridad funcional del miembro evitando complicaciones osteomioarticulares y contribuir a la recuperación funcional del plexo, de modo que al ir recuperando el plexo su actividad, se encuentra con un miembro funcional.

• Tratamiento postural:

Es importante educar a los padres en la protección del miembro superior afectado especialmente en los primeros días para ayudar a la recuperación del componente inflamatorio de la lesión manteniendo el miembro superior en una postura correcta, evitando que quede comprimido por el cuerpo o asuma posturas anormales como resultado de la parálisis.

• Movilizaciones pasivas:

De cada arco articular comprometido en la lesión en todos sus arcos de movimiento varias veces al día, lo que además de conservar la capacidad funcional de la articulación, constituye una fuente de estímulos propioceptivos importantes para la recuperación de la lesión del nervio.

• Los movimientos activos:

Deben comenzar a partir de que se observen los primeros signos de reinervación con el objetivo de conseguir la maduración funcional de las unidades motoras.

Es difícil en el niño pequeño, pero se puede conseguir hacer trabajar uno o varios grupos musculares. Énfasis en la abducción y la rotación externa del hombro, la flexión del codo, la extensión de la muñeca y del pulgar y la supinación del antebrazo.

• Masajes:

Son muchos sus efectos sobre el miembro afectado, facilita la circulación y el suministro de nutrientes a los músculos paralizados, normaliza el tono, evitando contracturas, previene las atrofias y retracciones.

• Estimulación manual de puntos motores:

Representa un medio no invasivo de estimular la recuperación de la contracción muscular, pues el estímulo manual sobre el punto motor es un facilitador de la contracción voluntaria.

• Férulas:

Durante muchos años se empleaban en el recién nacido las férulas de hombro en abducción y rotación externa, pero más tarde se demostró que determinaban complicaciones como la contractura en abducción de hombro o la luxación posterior de la cabeza humeral.

Nunca las empleamos en el niño pequeño, en el que la fisioterapia constituye el principal tratamiento.

• Estimulación eléctrica:

Se debe emplear de forma racional, permite evitar la atrofia, mejorar la irrigación sanguínea y estimular la regeneración, la indicación del tipo e intensidad de la corriente se adapta a las características particulares de cada caso.

• El juego:

Cualquier actividad con un sentido terapéutico si se desarrolla como un juego tiene un mayor impacto sobre la recuperación funcional, son muchos los juegos en el que el uso de la mano y del miembro superior es parte fundamental; emplearlos representa un aspecto esencial a desarrollar por la familia y el terapeuta.

Especialmente útiles son aquellos juegos que requieren del uso de las dos manos que contribuyen a la integración cortical de los patrones de movimiento.

• La estimulación táctil:

Empleando un cepillo de cerda fina, estimula los receptores situados en la piel y envía impulsos que recorren las vías ascendentes y contribuyen a su reparación.

Los aspectos sensitivos se deben trabajar con estimulaciones repetidas con materiales de distintas consistencias, temperaturas y formas.

• Actividades de la vida diaria:

Se debe estimular al niño a participar en estas, especialmente en las que imponen el desarrollo de habilidades manuales: vestirse solo, comer y bañarse son algunas de las más importantes.

• Actividades de Terapia Ocupacional:

Modelar, recortar, armar y desarmar, pintar tiene, entre otras actividades, un considerable sentido terapéutico. También debemos proponer actividades que contribuyan a mejorar la percepción del esquema corporal.

• El deporte:

Representa la posibilidad de realizar ejercicios con un indiscutible efecto terapéutico en un ambiente agradable que satisface al niño.

• Rehabilitación comunitaria mediante visitas a domicilio.

Es muy importante a partir de que el tratamiento tiene una larga duración, programar el seguimiento mediante la visita del fisioterapeuta a la casa del niño espacio que se utiliza para evaluar el comportamiento evolutivo, y recomendar ejercicios de acuerdo a la evolución e insistiendo sobre todo en lograr la mayor independencia funcional a pesar de que existan secuelas permanentes.

• Tratamiento quirúrgico:

Solo recomendable cuando lo realiza un equipo con amplia experiencia y siempre cuando han fracasado las medidas conservadoras y quedan secuelas importantes con criterio de ser tratadas por este proceder.

CONCLUSIONES

La parálisis braquial obstétrica es una condición que requiere un enfoque integral para lograr una óptima recuperación. Los programas de rehabilitación son fundamentales en el tratamiento, pero ellos no se pueden desarrollar con efectividad sin la activa participación de la familia.

La familia garantiza la continuidad en el manejo del problema no solo participando en la fisioterapia, sino brindándole al niño el espacio para estimular el desarrollo de habilidades y participación social.

BIBLIOGRAFÍA

Nocon, J.J., McKenzie, D.K y colb. (2023). Parálisis del plexo braquial como traumatismo obstétrico, Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia. https://www.elsevier.es/.

Riverón. Marrero, L.O y colb (2023). Diagnóstico y tratamiento de la parálisis braquial obstétrica. http://www.scielo.sld.cu/.

Rodríguez, Diaz. M. y colb (2023) Una mirada a la parálisis braquial obstétrica. http://scielo,sld.cu/.

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