MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL

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La parálisis cerebral infantil es un síndrome invalidante complejo cuyo elemento clave en el cuadro clínico es la alteración del movimiento voluntario, asociada a alteraciones del tono, la postura y la reflectividad.

Conocer en profundidad las características clínicas de cada caso permite individualizar el tratamiento con un enfoque interdisciplinario efectivo para desarrollar los potenciales residuales y reducir la dependencia, mejorando la calidad de vida y participación social.

Autor: Dr. C. Luis Gregorio Pérez Álvarez

Colaboradora: Dr. C. María Cristina Pérez Guerrero

El movimiento voluntario se deforma, pierde su armonía, su melodía cinética, su eficiencia, se hace torpe y difícil, con un mayor gasto energético para su realización, relacionado con su ineficiencia.

La espasticidad, la hipertonía, distonía, hiperreflexia, son elementos acompañantes en la gran mayoría de los casos, y pueden existir asociados a patrones anormales de movimientos, persistencia de reflejos primarios o la presencia de movimientos involuntarios como la corea o la atetosis.

Se afecta el control postural que determina posturas anormales, que sirven de caldo de cultivo para complicaciones como: limitaciones articulares o las retracciones tendinosas.

La falta de maduración de los reflejos vestibulares compromete el desarrollo del control del centro de gravedad y del equilibrio, y la adquisición del patrón de marcha.

Otro elemento frecuente es la falta de coordinación y destreza en las funciones manuales, que reduce su participación en las actividades de la vida diaria, afectando su independencia.

Se agregan, además, una gran variedad de síntomas acompañantes que hacen difícil su integración social, al afectar su capacidad de comunicación, de comprensión y, en forma general, de relación con el medio que le rodea, condicionando desajustes emocionales y serios problemas de adaptación social.

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

• Déficit mental:

De forma general, trastornos en la capacidad de aprendizaje, pueden aparecer en un 75 % de los casos, pero en un 60 % suele ser ligero. Las formas más severas de retraso mental se asocian a las formas más severas de compromiso motor. 

Un aspecto importante en relación con el retraso mental asociado a la parálisis cerebral, está en relación con las dificultades de evaluar realmente la capacidad intelectual del niño que tiene dificultades para la comunicación oral y para emplear sus manos producto de problemas motores.

• Trastornos de la comunicación:

Con frecuencia del tipo de las disartrias. Puede afectar al 50 % de los casos.

• Epilepsia:

Presente en un 30 %. Una forma clínica frecuente es la mioclonía, que determina un mal pronóstico de recuperación funcional, es más frecuente en las formas más severas como la cuadriparesia espástica.

• Trastornos visuales:

Las alteraciones del tipo del estrabismo o el nistagmo pueden afectar hasta el 40%, defectos más importantes, como la ceguera cortical, aparecen en las formas vegetativas.

• Trastornos auditivos:

Alteraciones de este tipo pueden afectar a la mitad de las formas severas.

• Trastornos preceptúales:

Específicos y desórdenes de ejecución, como expresión de la lesión cortical del tipo de las agnosias y apraxias, trastornos de la percepción de la disposición espacial de los segmentos corporales.

Alteraciones perceptivas motrices como la percepción del esquema corporal, dificultad en la discriminación de la figura fondo, alteraciones de la lectura, escritura y del dibujo.

• Trastornos emocionales:

Se expresan en una gran variedad de manifestaciones, que van desde la inmadurez emocional, fruto de la dependencia emocional y afectiva, desencadenada por la discapacidad y el mal manejo familiar

Trastornos en las relaciones interpersonales con los demás miembros de la familia, pueden incluso convertirse, cuando no son bien manejados, en verdaderos trastornos psiquiátricos.

• Alteraciones del crecimiento:

Relacionadas con déficit nutricional o con factores neurológicos no bien determinados.

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES

• Contracturas musculares y retracciones tendinosas:

Resultan más frecuentes en la forma cuadriparética espástica, surgen generalmente por la falta de tratamiento postural y la persistencia del niño en posturas anormales, determinando limitaciones articulares y serios compromisos funcionales.

Entre ellas, las más frecuentes son la retracción del tendón de Aquiles con el clásico pie en equino, la de los flexores del codo y los flexores palmares de muñeca; más frecuente en las formas hemiparéticas, la retracción de los abductores de cadera, que producen la posición en tijera de los miembros inferiores y la retracción de los isquiotibiales.

• Deformidades y limitaciones articulares:

Es un elemento acompañante a las retracciones, frecuentes en tobillo, rodilla, codo y mano, entre ellas el pie varo equino, frecuentes en los pacientes vegetativos con encamamiento prolongado, sin un adecuado tratamiento postural. 

No es infrecuente la escoliosis paralítica, evidente en las formas como la paraparética, donde el niño pasa gran parte del día sentado, la subluxación de cadera que se ve en las formas severamente espásticas.

• Espasticidad:

Aunque es parte, del cuadro clínico, cuando resulta severa compromete el desarrollo de los patrones de movimiento voluntario y requiere de un tratamiento intensivo, por lo que resulta conveniente tenerla presente como una complicación que debe, desde un primer momento, ser tomada en cuenta y tratada oportunamente.

• Afecciones respiratorias:

Entre ellas, la insuficiencia respiratoria y los procesos infecciosos respiratorios a repetición que muchas veces comprometen la vida del enfermo.

• Afecciones renales:

Tales como la incontinencia o las sepsis a repetición, que pueden llegar a la insuficiencia renal, o la hidronefrosis.

• Trastornos nutricionales:

Entre ellos, la desnutrición, especialmente en las formas más severas, con trastornos de la deglución y la masticación, el colon irritable o la constipación, generalmente asociada a las formas con menos posibilidades de actividad motora voluntaria.

• Trastornos psiquiátricos:

Desajustes emocionales, especialmente cuando concurre un mal manejo familiar del problema.

• Las úlceras por presión:

Frecuentes en las formas vegetativas con encamamiento prolongado y falta de tratamiento postural.

• Problemas estomatológicos:

Relacionados con la alteración en el reflejo de la deglución, las dificultades para el mantenimiento de la higiene bucal, o la retención de partículas de alimentos en la cavidad oral, o asociadas al empleo de anticonvulsivantes, que produce la hiperplasia gingival.

PRONÓSTICO REHABILITADOR

No hay nada más difícil que realizar un pronóstico rehabilitador en el caso de la parálisis cerebral, tomando en consideración la plasticidad del sistema nervioso y su elevado potencial de recuperación.

La práctica demuestra que en casos que inicialmente se consideraron como de mal pronóstico, el curso evolutivo fue altamente favorable, mientras que, en otros, en los que las primeras evaluaciones hacían esperar una evolución favorable, tenían, por el contrario, un curso altamente discapacitante.

Existen algunas recomendaciones a tener en cuenta a la hora de establecer un pronóstico:

Cualquier pronóstico debe ser con frecuencia revisado, de acuerdo con el curso clínico particular de cada caso, y considerar que ninguna conclusión es siempre definitiva.

Al transmitirlo a los padres, siempre tomar en cuenta que lo más importante es ejercer sobre ellos una influencia favorable que permita lograr el máximo nivel de participación en el tratamiento rehabilitador de sus hijos, y que es tarea del equipo de salud fomentar la esperanza y el optimismo, y no la desesperanza y el pesimismo.

Elementos a considerar para establecer un pronóstico:

• La magnitud de la lesión:

Que se expresa en las manifestaciones clínicas de cada caso, la de peor pronóstico es la cuadriparética espástica, asociada a epilepsia y retraso mental profundo.

• La edad de comienzo del tratamiento:

Cuando el mismo se inicia durante los primeros meses de vida, permite en gran medida neutralizar los patrones anormales de movimiento, y el pronóstico resulta favorable.

Cuando, el tratamiento comienza tardíamente, cuando ya están estructurados patrones anormales de movimiento, las posibilidades de habilitación son menores, y el pronóstico desfavorable.

• El grado de comprensión y el nivel de participación y cooperación del niño al tratamiento:

Cuando el niño participa activamente en el tratamiento y coopera en los ejercicios, es un elemento de buen pronóstico; en cambio, cuando no existe por parte del niño la intensión, por falta de comunicación y comprensión con el medio que le rodea, es un elemento de mal pronóstico.

• La presencia de complicaciones asociadas:

Como la espasticidad severa, las retracciones tendinosas o las limitaciones articulares, son elementos de mal pronóstico.

• Posibilidades reales de realizar tratamiento de forma sistemática y con la calidad necesaria:

Los niños que viven en áreas rurales, que no pueden recibir tratamiento sistemático, o los que, por razones económicas, o de trabajo, los padres no le pueden dedicar atención, tienen un curso desfavorable.

• Las características del medio familiar:

El nivel económico, la estabilidad de la pareja, la respuesta emocional de los padres ante la discapacidad del niño, son otros de los muchos elementos que pueden influir en la recuperación funcional.

EXPECTATIVA DE VIDA

Una parte importante de los niños portadores de parálisis cerebral pueden llegar a la vida adulta, aunque por debajo de la expectativa de vida de la población promedio.

La expectativa de vida está en estrecha relación con las formas clínicas, las formas de cuadriparesia espástica con retraso mental profundo y serias complicaciones asociadas, como la epilepsia, generalmente no sobrepasan los 30 años; en cambio, formas hemiparética, con buen intelecto, pueden llegar a los niveles esperados para la población no afectada.

¿CÓMO EVALUAR?

Un aspecto de singular importancia lo constituye realizar una valoración detallada de cada caso para poder determinar su individualidad y a partir de ella establecer una pauta efectiva de tratamiento.

Si tomamos en consideración lo complejo de las manifestaciones clínicas de la parálisis cerebral, resulta difícil poder realizar una valoración que tome en cuenta todos los factores que directamente constituyen la expresión clínica del proceso.

Una forma de organizar la evaluación es: 

• Datos de identificación del niño:

Tales como nombre, dirección, fecha de nacimiento, sexo, raza, área de salud a la que pertenece.

• Evaluación sobre la posible etiología:

Tomando en consideración los antecedentes patológicos personales de los padres, especialmente los genéticos, las características del embarazo, precisando complicaciones que pudieran afectar el desarrollo del feto; las características del parto, destacando complicaciones del mismo, el peso del niño al nacer, y el estado de salud del niño durante el periodo previo al diagnóstico de la parálisis cerebral, precisando enfermedades que pudieran significar un elemento causal.

• Curso de desarrollo:

Hasta el momento del examen inicial, precisando la edad cronológica al momento de adquirir habilidades como el control del cuello, la posición de sentado, el gateo, la bipedestación, la marcha, las primeras palabras y otros de los aspectos claves en el curso del desarrollo del niño.

• Examen físico:

Este es un elemento de especial importancia y que debe, además de considerar los aspectos que clásicamente se exploran en cualquier niño, evaluar aspectos que se pueden clasificar como especiales por su relación con la condición de paralítico cerebral, entre estos:

• La postura:

Precisando la presencia de posturas típicas en flexión.

• La actividad refleja:

Destacando la presencia de reflejos anormales o la ausencia de reflejos de maduración.

• El estado del sistema osteomioarticular:

Explorando especialmente la amplitud articular, la presencia de contracturas, retracciones o deformidades, la fuerza muscular.

• El tono, y el tropismo:

Describiendo la presencia de alteraciones y su distribución.

• La exploración de la calidad del movimiento:

No solo evaluando lo que el niño es capaz de hacer, sino la calidad del movimiento, la melodía cinética, grado de coordinación y destreza del mismo.

Debemos explorar al niño en decúbito supino, prono y lateral, en la posición de sentado, en cuatro puntos y de pie, cuando se arrastra, cuando gatea, cuando trata de sentarse, cuando trata de pararse o cuando camina.

• La marcha:

Aspecto que tiene singular importancia, pues es una de las funciones básicas para lograr la independencia funcional, debe ser evaluado en detalle, definiendo no solo el tipo de patrón de marcha sino los elementos que condicionan un patrón anormal, que puede ser corregidos, ya sea con el tratamiento fisioterapéutico o el quirúrgico.

• La funcionalidad manual:

También tiene especial importancia, como emplea sus manos, el grado de destreza en los agarres o las pinzas. Un buen examen físico nos permite determinar qué debemos estimular en el niño y qué debemos inhibir como parte del tratamiento.

• Grado de independencia para las actividades de la vida diaria:

Una de las metas principales en el tratamiento de la parálisis cerebral es lograr que el niño adquiera el máximo nivel de independencia posible de acuerdo con la magnitud de su impedimento físico o intelectual.

Establecer una estrategia de intervención para hacerlo más independiente requiere conocer si es dependiente, semidependiente o independiente para comer, para el aseo personal, vestirse, o desplazarse, ya sea dentro, o fuera de la vivienda.

• La presencia de factores asociados:

Tales como los defectos auditivos, visuales, del lenguaje, de la conducta, la presencia de retraso mental, epilepsia o cualquier otro que requiera un manejo diferenciado dentro de la pauta de tratamiento.

• Las condiciones de los padres:

Su respuesta a la enfermedad del niño, grado de cooperación en el tratamiento, ajuste emocional, escolaridad, edad, y otros elementos que pudieran influir positiva o negativamente en el manejo del niño.

• Situación socioeconómica:

Como las condiciones de la vivienda, evaluando las barreras arquitectónicas y las posibilidades de realizar tratamiento, las personas que habitan con el niño encargadas directamente de su cuidado y la situación económica de la familia.

CONCLUSIONES

La parálisis cerebral se manifiesta a través de una amplia gama de síntomas y signos que afectan tanto el desarrollo motor como cognitivo de los niños.

En ellos son frecuentes las alteraciones de tono muscular, los patrones anormales de movimiento y un grupo de complicaciones asociadas como el retraso mental.

Es necesario el concurso de diferentes especialidades y la activa participación de la familia, que debe contar con los conocimientos necesarios para poder tomar parte efectiva en el tratamiento del niño.

BIBLIOGRAFÍA

• National Institute of Neurological Disorders and Stroke (MINDS). Parálisis cerebral. (2023). https://español.ninds.nih.gov/.

• Clínica Universidad de Navarra. Parálisis cerebral infantil (2019). http://www.cun.es/.

• Asociación Española de Pediatría. Parálisis cerebral. (2020) https://www.aeped.es/

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